Интересные случаи заболеваний.

Савельева Г.Г., доцент

кафедры кардиологии ИПО

 

Среди болезней сердечно-сосудистой системы в России лидирует ишемическая болезнь сердца. При этом у  мужчин смертность несущественно превышает  смертность у женщин. В возрасте 25-64 года у мужчин смертность от ИБС и инфаркта миокарда составляет 78,5%, а у женщин 76,9% (Оганов Р.Г. ГНИЦ ПМ). Часто встречающиеся формой ИБС является стабильная стенокардия, однако у женщин нередко бывает тахиаритмия на фоне безболевой ишемии. Нетипичная форма ИБС вызывает высокий риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ),  жизнеугрожающей аритмии, сердечной недостаточности и внезапной смерти. В качестве конкретного примера приводим историю болезни пациентки с безболевой ишемией и нарушением ритма.

 

История болезни: Больная С. 59 лет, врач, предъявляет жалобы: на периодически возникающие (1- 2 в месяц) приступы сердцебиения, сопровождающиеся чувством дискомфорта за грудиной, одышкой, головокружением и слабостью.

Анамнез заболевания:

В возрасте 56 лет впервые после нервно-психического  стресса отметила сердцебиения до 126 ударов в мин. На ЭКГ регистрировали фибрилляцию предсердий, которую легко купировали кордароном в дозе 450мг  и в последующем назначили поддерживающею дозу кордарона 300 мг. Ситуационно АД увеличилось до 150/90 мм рт ст. После приступа тахиаритмии ЭКГ была без патологии. В последующие годы подобные приступы участились до 1-2 раз в месяц, а в последние полгода наряду с фибрилляцией предсердий наблюдалась суправентрикулярная АВ- тахикардия. На фоне, которой выявлялось снижение сегмента ST  в V1-V6   AVL  отведениях  до 3 мм без клинических симптомов стенокардии. Два месяца назад после нервно-физического напряжения (подъемы тяжести, стрессы) вновь появилось сердцебиение с незначительным дискомфортом за грудиной. На ЭКГ определялось трепетание предсердий с частотой 138 уд.  в мин, 1:2. В течение 2-х часов больная самостоятельно купировала тахиаритмию пропафеноном в дозе 600 мг. Но в связи с выраженной ишемией на ЭКГ была госпитализирована в кардиологическое отделение Самарского областного клинического кардиологического диспансера.

Лечащему врачу предстояло ответить на поставленный  перед ним вопрос:

1) могут ли быть тахиаритмии и смещения сегмента ST   быть признаками ишемической болезни сердца на фоне «безболевой ишемии»?

Решающим в такой ситуации является дополнительные методы обследование (мониторирование ЭКГ, регистрация ЭКГ во время физической нагрузки, возможно ЧПЭС, коронарография).

В стационаре:

Физическое обследование: Больная бледная, кожные покровы холодные. В легких дыхание везикулярное хрипов нет, ч.д. 20-22 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, глуховатые, шумов нет, акцент 2 тона в зоне аорты. Пульс ритмичный, 132 уд. в 1 мин., слабого наполнения. Индекс массы тела 25 кг/м. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Данные лабораторно-инструментального обследования:

Общий анализ крови, без отклонения (СОЭ = 15 мм/час), анализ на тропонин – однократно – отрицательный.

На ЭКГ  V2-V6   - горизонтальная депрессия сегмента ST , АВ- тахикардия с преждевременным сокращением желудочков с частотой 180 ударов в минуту.

Рисунок № 1

А ЭКГ в первый день госпитализации – AV узловая тахикардия с преждевременным сокращением желудочков.

Б ЭКГ на 2 –й день госпитализации – отрицательные зубцы Т с V2 – V6.

В ЭКГ на 5 день госпитализации – отрицательные зубцы V2 – V5 сохранились как признак ишемии.

Изменения на ЭКГ трактовались неоднозначно: посттахикардитический синдром (2-х фазный Т) или проявления ишемии, как симптом безболевой ишемии. Была проведена проба с нитроглицерином, во время которой смещение сегмента ST значительно уменьшилось и Т стал изоэлектричен. Диагноз трансформировался: ИБС нестабильная стенокардия  2В, пароксизмальная тахиаритмия (АВ, фибрилляция предсердий) ХСН 1, 2 ф. Кл по NYHA. Атеросклероз аорты.

Лабораторно- инструментальное обследование:

R – графия грудной клетки: отмечено небольшое увеличение левого желудочка и уплотнение аорты.

ЭхоКГ: размеры полостей сердца не увеличены, створки клапанов аорты склерозированы, створки МК клапана не изменены, толщина задней стенки левого желудочка и МЖП 0,9-0,9 см, ФВ – 64%. Аортальной и митральной регургитации нет. Зоны гипокинезии не выявлены.

Липидный спектр:

Об.  холестерин – 260 мг/дл

Триглицериды – 180 мг/дл

ЛПВП – 46 мг/дл

ЛПНП – 168 мг/дл.

ЧПЭС и плановая коронарография перенесена на 3 месяца. Больная выписана с рекомендациями соблюдать диету, постоянно принимать β- блокаторы ( 5 мг конкора), антиагриганты (аспикор 100 мг), аторвастатин 20 мг, тримектал 35 мг х 3 раза в день, кардикет – ретард 40 мг в сутки в течение 1 месяца. Купировать приступы тахиаритмии пропафеноном. После выписки из стационара самочувствие удовлетворительное. Приступов тахиаритмии не наблюдалось. Вероятно сочетание β- блокаторов и триметазидина оказывают хороший терапевтический эффект.

У больной безболевая ишемия и тахиаритмия.

Приведенная история болезни убедительно демонстрирует следующие положения:

-         для уточнения стратегии и тактики лечения необходимо провести коронарографию и ЧПЭС

-         сочетание β- блокаторов с триметазидином оказало эффект (приступы тахиаритмии прекратились, ишемия на ЭКГ исчезла, т.е. не регистрируются эпизоды «немой ишемии»)

 

 

 

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

3.