Èíòåðåñíûå ñëó÷àèçàáîëåâàíèé.

Ñàâåëüåâà Ã.Ã., äîöåíò

êàôåäðû êàðäèîëîãèè ÈÏÎ

 

Ñðåäèáîëåçíåé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû â Ðîññèè ëèäèðóåò èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíüñåðäöà. Ïðè ýòîì ó  ìóæ÷èí ñìåðòíîñòüíåñóùåñòâåííî ïðåâûøàåò  ñìåðòíîñòü ó æåíùèí. âîçðàñòå 25-64 ãîäà ó ìóæ÷èí ñìåðòíîñòü îò ÈÁÑ è èíôàðêòà ìèîêàðäà ñîñòàâëÿåò78,5%, à ó æåíùèí 76,9% (Îãàíîâ Ð.Ã. ÃÍÈÖ ÏÌ). ×àñòî âñòðå÷àþùèåñÿ ôîðìîé ÈÁÑÿâëÿåòñÿ ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, îäíàêî ó æåíùèí íåðåäêî áûâàåò òàõèàðèòìèÿ íàôîíå áåçáîëåâîé èøåìèè. Íåòèïè÷íàÿ ôîðìà ÈÁÑ âûçûâàåò âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿîñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà (ÎÈÌ), æèçíåóãðîæàþùåé àðèòìèè, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è âíåçàïíîé ñìåðòè. Âêà÷åñòâå êîíêðåòíîãî ïðèìåðà ïðèâîäèì èñòîðèþ áîëåçíè ïàöèåíòêè ñ áåçáîëåâîéèøåìèåé è íàðóøåíèåì ðèòìà.

 

Èñòîðèÿ áîëåçíè: Áîëüíàÿ Ñ. 59 ëåò,âðà÷, ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû: íà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå (1- 2 â ìåñÿö)ïðèñòóïû ñåðäöåáèåíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ÷óâñòâîì äèñêîìôîðòà çà ãðóäèíîé,îäûøêîé, ãîëîâîêðóæåíèåì è ñëàáîñòüþ.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:

 âîçðàñòå 56 ëåòâïåðâûå ïîñëå íåðâíî-ïñèõè÷åñêîãî ñòðåññà îòìåòèëà ñåðäöåáèåíèÿ äî 126 óäàðîâ â ìèí. Íà ÝÊà ðåãèñòðèðîâàëèôèáðèëëÿöèþ ïðåäñåðäèé, êîòîðóþ ëåãêî êóïèðîâàëè êîðäàðîíîì â äîçå 450ìã  è â ïîñëåäóþùåì íàçíà÷èëè ïîääåðæèâàþùåþ äîçóêîðäàðîíà 300 ìã. Ñèòóàöèîííî ÀÄ óâåëè÷èëîñü äî 150/90 ìì ðò ñò. Ïîñëå ïðèñòóïàòàõèàðèòìèè ÝÊà áûëà áåç ïàòîëîãèè.  ïîñëåäóþùèå ãîäû ïîäîáíûå ïðèñòóïûó÷àñòèëèñü äî 1-2 ðàç â ìåñÿö, à â ïîñëåäíèå ïîëãîäà íàðÿäó ñ ôèáðèëëÿöèåéïðåäñåðäèé íàáëþäàëàñü ñóïðàâåíòðèêóëÿðíàÿ ÀÂ- òàõèêàðäèÿ. Íà ôîíå, êîòîðîéâûÿâëÿëîñü ñíèæåíèå ñåãìåíòà ST  â V1-V6   AVL  îòâåäåíèÿõ äî 3 ìì áåç êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ñòåíîêàðäèè. Äâà ìåñÿöà íàçàä ïîñëåíåðâíî-ôèçè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ (ïîäúåìû òÿæåñòè, ñòðåññû) âíîâü ïîÿâèëîñüñåðäöåáèåíèå ñ íåçíà÷èòåëüíûì äèñêîìôîðòîì çà ãðóäèíîé. Íà ÝÊà îïðåäåëÿëîñüòðåïåòàíèå ïðåäñåðäèé ñ ÷àñòîòîé 138 óä. â ìèí, 1:2.  òå÷åíèå 2-õ ÷àñîâ áîëüíàÿ ñàìîñòîÿòåëüíî êóïèðîâàëàòàõèàðèòìèþ ïðîïàôåíîíîì â äîçå 600 ìã. Íî â ñâÿçè ñ âûðàæåííîé èøåìèåé íà ÝÊÃáûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â êàðäèîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå Ñàìàðñêîãî îáëàñòíîãîêëèíè÷åñêîãî êàðäèîëîãè÷åñêîãî äèñïàíñåðà.

Ëå÷àùåìó âðà÷óïðåäñòîÿëî îòâåòèòü íà ïîñòàâëåííûé ïåðåä íèì âîïðîñ:

1) ìîãóò ëè áûòüòàõèàðèòìèè è ñìåùåíèÿ ñåãìåíòà ST   áûòü ïðèçíàêàìè èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöàíà ôîíå «áåçáîëåâîé èøåìèè»?

Ðåøàþùèì â òàêîéñèòóàöèè ÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèå (ìîíèòîðèðîâàíèå ÝÊÃ,ðåãèñòðàöèÿ ÝÊà âî âðåìÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, âîçìîæíî ×ÏÝÑ, êîðîíàðîãðàôèÿ).

 ñòàöèîíàðå:

Ôèçè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå:Áîëüíàÿáëåäíàÿ, êîæíûå ïîêðîâû õîëîäíûå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå õðèïîâ íåò,÷.ä. 20-22 â 1 ìèí. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ãëóõîâàòûå, øóìîâ íåò, àêöåíò 2 òîíàâ çîíå àîðòû. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, 132 óä. â 1 ìèí., ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ. Èíäåêñìàññû òåëà 25 êã/ì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íåóâåëè÷åíû.

Äàííûåëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ:

Îáùèéàíàëèç êðîâè, áåç îòêëîíåíèÿ (ÑÎÝ = 15 ìì/÷àñ), àíàëèç íà òðîïîíèí – îäíîêðàòíî– îòðèöàòåëüíûé.

Íà ÝÊà V2-V6   - ãîðèçîíòàëüíàÿ äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST, ÀÂ- òàõèêàðäèÿ ñ ïðåæäåâðåìåííûì ñîêðàùåíèåì æåëóäî÷êîâ ñ ÷àñòîòîé 180 óäàðîââ ìèíóòó.

Ðèñóíîê ¹ 1

À ÝÊà â ïåðâûé äåíüãîñïèòàëèçàöèè – AV óçëîâàÿ òàõèêàðäèÿ ñ ïðåæäåâðåìåííûìñîêðàùåíèåì æåëóäî÷êîâ.

Á ÝÊà íà 2 –é äåíüãîñïèòàëèçàöèè – îòðèöàòåëüíûå çóáöû Ò ñ V2 – V6.

 ÝÊà íà 5 äåíüãîñïèòàëèçàöèè – îòðèöàòåëüíûå çóáöû V2 – V5ñîõðàíèëèñü êàê ïðèçíàê èøåìèè.

Èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃòðàêòîâàëèñü íåîäíîçíà÷íî: ïîñòòàõèêàðäèòè÷åñêèé ñèíäðîì (2-õ ôàçíûé Ò) èëèïðîÿâëåíèÿ èøåìèè, êàê ñèìïòîì áåçáîëåâîé èøåìèè. Áûëà ïðîâåäåíà ïðîáà ñíèòðîãëèöåðèíîì, âî âðåìÿ êîòîðîé ñìåùåíèå ñåãìåíòà ST çíà÷èòåëüíîóìåíüøèëîñü è Ò ñòàë èçîýëåêòðè÷åí. Äèàãíîç òðàíñôîðìèðîâàëñÿ: ÈÁÑ íåñòàáèëüíàÿñòåíîêàðäèÿ  2Â, ïàðîêñèçìàëüíàÿòàõèàðèòìèÿ (ÀÂ, ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé) ÕÑÍ 1, 2 ô. Êë ïî NYHA.Àòåðîñêëåðîç àîðòû.

Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíîå îáñëåäîâàíèå:

R – ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: îòìå÷åíî íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå ëåâîãîæåëóäî÷êà è óïëîòíåíèå àîðòû.

ÝõîÊÃ: ðàçìåðû ïîëîñòåéñåðäöà íå óâåëè÷åíû, ñòâîðêè êëàïàíîâ àîðòû ñêëåðîçèðîâàíû, ñòâîðêè ÌÊ êëàïàíàíå èçìåíåíû, òîëùèíà çàäíåé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà è ÌÆÏ 0,9-0,9 ñì, Ô – 64%.Àîðòàëüíîé è ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè íåò. Çîíû ãèïîêèíåçèè íå âûÿâëåíû.

Ëèïèäíûé ñïåêòð:

Îá.  õîëåñòåðèí – 260 ìã/äë

Òðèãëèöåðèäû – 180ìã/äë

ËÏÂÏ – 46 ìã/äë

ËÏÍÏ – 168 ìã/äë.

×ÏÝÑ è ïëàíîâàÿêîðîíàðîãðàôèÿ ïåðåíåñåíà íà 3 ìåñÿöà. Áîëüíàÿ âûïèñàíà ñ ðåêîìåíäàöèÿìèñîáëþäàòü äèåòó, ïîñòîÿííî ïðèíèìàòü β- áëîêàòîðû ( 5 ìã êîíêîðà),àíòèàãðèãàíòû (àñïèêîð 100 ìã), àòîðâàñòàòèí 20 ìã, òðèìåêòàë 35 ìã õ 3 ðàçà âäåíü, êàðäèêåò – ðåòàðä 40 ìã â ñóòêè â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà. Êóïèðîâàòü ïðèñòóïûòàõèàðèòìèè ïðîïàôåíîíîì. Ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà ñàìî÷óâñòâèåóäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïðèñòóïîâ òàõèàðèòìèè íå íàáëþäàëîñü. Âåðîÿòíî ñî÷åòàíèåβ- áëîêàòîðîâ è òðèìåòàçèäèíà îêàçûâàþò õîðîøèé òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò.

Ó áîëüíîé áåçáîëåâàÿèøåìèÿ è òàõèàðèòìèÿ.

Ïðèâåäåííàÿ èñòîðèÿáîëåçíè óáåäèòåëüíî äåìîíñòðèðóåò ñëåäóþùèå ïîëîæåíèÿ:

-        äëÿ óòî÷íåíèÿ ñòðàòåãèè è òàêòèêè ëå÷åíèÿ íåîáõîäèìî ïðîâåñòè êîðîíàðîãðàôèþè ×ÏÝÑ

-        ñî÷åòàíèå β- áëîêàòîðîâ ñ òðèìåòàçèäèíîì îêàçàëî ýôôåêò(ïðèñòóïû òàõèàðèòìèè ïðåêðàòèëèñü, èøåìèÿ íà ÝÊà èñ÷åçëà, ò.å. íåðåãèñòðèðóþòñÿ ýïèçîäû «íåìîé èøåìèè»)

 

 

 

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

3.